Helseskjema Navn * Fødselsdato * MM DD ÅÅÅÅ Telefon * Bedrift (med eventuelt avdeling) * Stilling/Arbeidstittel * Fastlege Ditt legesenter OMGIVELSER Støy * Arbeider du i høye lyder/bråk? (F.eks. motorstøy, luftverktøy, slag) Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Kjemikalier * Arbeider du i omgivelser med kjemiske stoffer? (F.eks. oljer, rensemidler, giftig gass, lite oksygen) Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Støv * Arbeider du i omgivelser med støv? (F.eks. trestøv, melstøv, sveiserøyk) Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Asbest * Arbeider du med asbest? F.eks. eternitt, asbestolux, pernit o.l. eller rehabilitering av materialer som inneholder asbest (f.eks. isolasjon i rør) Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Vibrasjon * Arbeider du med vibrerende verktøy eller maskiner? (F.eks. håndholdt verktøy, kjøretøy, anleggsmaskiner) Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Vet ikke Biologiske faktorer * Har du økt smitterisiko for smitte og gasser fra mennesker, dyr, materiell eller omgivelser? (F.eks. blod, spytt, jord, avfall, kloakk) Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Vet ikke Nattarbeid * Arbeider du mellom 21.00-06.00, i minst 75% av stillingen din og i fulltidsjobb? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Kunstig optisk stråling * Arbeider du med sveising, laser, UV-lys o.l.? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Ioniserende stråling * Arbeider du med f.eks. røntgenstråling, radioaktiv stråling, radon? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker ARBEIDSPLASS Elektromagnetiske felt (tungindustri) * Arbeider du i tungindustri? (elektrolyse, smelteovner) Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Elektromagnetiske felt (transport) * Arbeider du innen transport (radar, lufttrafikkontroll, militær)? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Elektromagnetiske felt (lettindustri) * Arbeider du i lettindustri (dieselelektrisk oppvarming og sveising, magnetisering/demagnetisering)? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Elektromagnetiske felt (elektrisk forsyning) * Arbeider du med elektrisk forsyning (elektriske kretser og installasjoner)? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Elektromagnetiske felt (infrastruktur) * Arbeider du med infrastruktur i bygninger og på bakke (basestasjoner, antenner)? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Elektromagnetiske felt (helse) * Arbeider du på sykehus eller i et privat helseforetak (med utstyr som genererer sterke statiske magnetiske felt som MRI)? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Bergverkarbeid * Arbeider du med bergarbeid over/under jord, eller i utvinningsindustri av mineraler til havs? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Økt omgivende trykk * Arbeider du under vann eller økt omgivende trykk? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Annen eksponering (data) * Arbeid ved dataskjerm jevnlig og store deler av dagen (f.eks. kontor, kontrollrom)? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Annen eksponering (arbeidsstillinger) * Ensformig og ofte uheldige arbeidsstillinger (f.eks. renhold, bygg og anlegg, industri)? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Annen eksponering (vått arbeid) * Vått arbeid (våte eller fuktige hender etter hanskebruk, vann, håndvask ol)? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker Annen eksponering (tanker) * Arbeid i tanker (f.eks. vann, avløp, skip, rør)? Ja (tidligere) Ja (nåværende) Nei Usikker TILTAK Tiltak som er gjennomført for å begrense skadelige forhold på arbeidsplassen. Opplysninger om dine eksponeringsforhold vil bli meldt tilbake til arbeidsgiver da arbeidsgiver har plikt til å føre register over arbeidstakere som blir utsatt for visse helseskadelige forhold. Formålet med registeret er at arbeidsgiver skal ha oversikt over arbeidstakere som har vært utsatt for skadelige forhold. Bedriften bruker arbeidsutstyr/metoder som reduserer risiko for sykdom og skade * Ja Nei ikke aktuelt Vet ikke Jeg er kjent med tiltaks- og grenseverdier ved ulike eksponeringer * Ja Nei Ikke aktuelt Vet ikke Jeg har fått redusert arbeidstid med helseskadelige arbeidsoppgaver * Ja Nei Ikke aktuelt Vet ikke Jeg har fått opplæring om risiko for sykdom og skade på min arbeidsplass * Ja Nei Ikke aktuelt Vet ikke Jeg har fått opplæring i bruk og vedlikehold av personlig verneutstyr * Ja Nei Ikke aktuelt Vet ikke Personopplysninger * Jeg bekrefter at opplysningene jeg har oppgitt er korrekte. Helseskjema oppbevares i din pasientjournal. Tusen takk!
